Medicina agresiva

Desde que me titulé hace ya varias lunas, he tenido el privilegio de observar cambios tremendos en la revolución tecnológica con las respectivas consecuencias en el ejercicio privado e institucional de la medicina. Esa revolución tecnológica también ha cimbrado los valores morales de esta humanista profesión, lo cual se resume en un chascarrillo que le comenté a un paciente, que acudió buscando apoyo, había leído algún tema de mi controvertida y polémica columna de opinión médica.

—Dr. Kiske, por lo que veo, los médicos de antes eran más humanistas y honestos que los de ahora. ¿Qué le parece a usted esto que yo pienso?

—Hmm… parece que tienes razón —le dije—, pero debes tener cuidado… porque yo soy de antes… pero vivo ahora.

Cada día la ciencia médica aumenta su posibilidad de producir cambios en la salud y la calidad de vida de los enfermos. Sin embargo, en lugar de sentirnos seguros con más y mejores fármacos o técnicas para ayudar a nuestros pacientes, existe evidencia de una alta proporción de profesionales de la salud que sienten temor a ser demandados, y se escudan en actitudes y prácticas defensivas ineficaces y costosas, además de poco éticas, nocivas para personas sanas o enfermas.

Se define a la medicina defensiva como la aplicación de tratamientos, pruebas y procedimientos con el propósito explicito principal de defender al médico de la crítica, contar con evidencias  documentales ante una demanda y evitar controversias, por encima del diagnóstico o el tratamiento del paciente.

La medicina defensiva tiene muchos aspectos negativos, como prescribir medicamentos innecesarios, indicar estudios no indispensables para el diagnóstico, citar repetida e innecesariamente al paciente, incrementar la referencia a centros de especialidad.

Si bien es cierto que algunas prácticas deseables, como proporcionar seguimiento clínico minucioso, dar explicaciones más detalladas al paciente, mejorar la documentación del expediente clínico ofrecen mayor seguridad y satisfacción al paciente, originando mejoría en la atención médica, se consideran defensivas cuando están orientadas a proteger contra una probable queja. Desgraciadamente, la incertidumbre provoca niveles de temor a la demanda cada vez menos tolerables por los médicos, los beneficios esperados y reales son muy pequeños y con un costo-beneficio alto, tanto en el aspecto económico para los pacientes y para el sistema de salud, como en la satisfacción profesional y calidad de vida de los médicos. Este temor repercute en que los médicos modifiquen su ejercicio profesional en la búsqueda de no ser demandados, en un espectro de actitudes que varían desde ajustar el manejo médico según el nivel socioeconómico del paciente hasta incluso dejar la práctica clínica. Reportes de países desarrollados refieren en una revisión de expertos, que antes de 1960 las demandas a los médicos eran muy ocasionales; estudios actuales demuestran que uno de cada siete médicos es demandado cada año; la mitad o más toma decisiones clínicas influidas por un «extremo» o un fuerte deseo de minimizar la posibilidad de ser demandado. La experiencia de ser demandado promueve las conductas defensivas a largo plazo.

Este círculo vicioso de temor distorsiona la conducta del médico. Los médicos que han sido demandados están menos dispuestos a discutir sus errores y prefieren mantenerlos en secreto o encubiertos. Así como el desconocimiento que entre la sociedad y la profesión médica se tiene por la responsabilidad profesional, son múltiples las causas de la medicina defensiva, la primera y fundamental es el establecimiento de una relación médico-paciente sin la confianza necesaria; el rápido incremento en el costo de la asistencia médica, el creciente número de personas sin seguridad social, las deficiencias estructurales del sistema de salud. Estas últimas circunstancias enumeradas son el justificante para la desconfianza.

En algunos países la prevalencia de prácticas defensivas es muy alta, se reporta que alcanza hasta 98% de los médicos en algunas regiones y representa 20% del costo final de la atención médica.

Cascada médica

El efecto cascada se refiere a un proceso escalonado de acciones durante la atención médica que, con el fin de hacer un bien, puede conducir a una serie de fallas nocivas para la salud, violando el pilar fundamental de: primun non nocere, primero no dañar.

Las cascadas de intervenciones clínicas iniciadas en personas sanas o con signos y síntomas irrelevantes o por decisiones erróneas generadas por guías médicas o protocolos, agreden al paciente, menosprecian la posibilidad de yatrogenia (daño provocado por el médico) implícita en todo acto médico.

La cascada diagnóstica por ejemplo, es una sucesión escalonada de pruebas o técnicas de laboratorio, radiológicas, fisiológicas, biopsias, para buscar una etiqueta diagnóstica.

Una cascada terapéutica es una sucesión de tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, rehabilitadores, nutricionales, radioterapéuticos, quimioterapéuticos, psicológicos, para buscar una curación.

Conflicto de interés

¿Es posible que en los tiempos actuales se apliquen marcapasos cardiacos, muy costosos, a personas que no los necesitan? ¿O que se realicen cirugías innecesarias? ¿O que se prescriban medicamentos nuevos, muy costosos y menos eficaces que sus antecesores? Sí, sí es posible, me consta.

Un conflicto de interés es un conjunto de circunstancias que crean un riesgo de que el juicio o las acciones profesionales con respecto a un interés primario, sean indebidamente influenciadas por un interés secundario.

En otras palabras, un conflicto de interés consiste en, por ejemplo, recetar un medicamento sin que sea necesario para el paciente, y tan sólo por el hecho de que el médico que lo prescribe recibirá una recompensa monetaria.

En resumen: la medicina defensiva para el médico, agresiva para el enfermo, la llamada cascada médica diagnóstica o terapéutica y los conflictos de interés, van de la mano, como la vida y la muerte.

Lea Yatrogenia