Estudiando el dolor humano

El dolor (del latín dolere) se define como una expresión de malestar físico o mental ya sea por una causa externa o interna. Si hay algo que nos motiva a consultar es el dolor. Por tanto, no sorprende que sea uno de los principales motivos de consulta de los pacientes, sobre todo cuando este es intenso, persistente o recurrente.

El dolor es una vivencia individual condicionada tanto por factores fisiológicos, como psicosociales, generándose una experiencia única en la que todo médico deberá aplicar su criterio y experiencia.

Aunque eliminar el dolor es prioritario, debemos contar con una o más hipótesis sobre la causa, antes de calmarlo, además de ser posible, corregir la causa.

¿Por qué el temor al dolor? Si la persona con dolor no tiene una explicación clara, como un traumatismo por ejemplo, el temor principal es a padecer de algún cáncer oculto. Casi nunca lo dicen, el miedo les impide confesar ese temor. Comento esto por experiencias personales. Siempre les pregunto: ¿Cuál es su preocupación, su temor? Para beneplácito de los adoloridos, la mayoría de los tumores cancerosos no empiezan con dolor, este generalmente se presenta hasta que está en etapas avanzadas con otros datos clínicos muy claros, por eso la mayoría de los tumores malignos se detectan hasta que están avanzados y a pesar de que desde hace varias décadas se han implementado medidas preventivas de altísimo costo, aún así, la segunda causa de muerte es el cáncer en general. ¿Ha funcionado la «prevención» del cáncer? Lo dudo.

Semiología del dolor

El dolor es una de las fuentes de la que mayor información podemos obtener. Aprovechando esta situación es que debemos «agotar el síntoma» en todas sus dimensiones, lo que nos permitirá orientarnos a su etiología. Su ubicación e irradiación en general nos orienta al origen del padecimiento.

Un dolor abdominal tendrá su origen en estructuras abdominales, aunque en ciertos casos podría tener su origen en el tórax (y viceversa). Existen ubicaciones e irradiaciones «clásicas» que orientan a patologías puntuales a estudiar.

La migración se refiere al cambio de ubicación de un dolor respecto al sitio inicial de aparición. Por ejemplo, la mayoría de los dolores por apendicitis, cólico vesicular, empiezan en el epigastrio, la llamada «boca del estómago» y después se localizan en el área vesicular o del apéndice, lejos de la boca del estómago.

El tipo o carácter corresponde a la descripción de la sensación provocada por el dolor en el paciente. Así, se han configurado tipos de dolor característicos de ciertas enfermedades: dolor tipo cólico de la vesícula o ardoroso y quemante el de la úlcera gástrica o duodenal.

La intensidad del dolor es otro parámetro subjetivo difícil de objetivar. Para ello valoraremos la actitud del paciente frente al dolor. Una manera indirecta de estimarla es a través de las repercusiones físicas y psíquicas (aumento de la frecuencia cardíaca, respiratoria, de la presión arterial, palidez y sudoración de la piel, ansiedad, inquietud psicomotora, llanto). Una manera práctica para catalogar el dolor y evaluar la respuesta al tratamiento es el uso de la Escala Visual Análoga, donde el propio paciente puntúa la intensidad de su dolor.

El comienzo y evolución del dolor también entregan información diagnóstica valiosa. El dolor de inicio insidioso es aquel que aumenta progresivamente hasta alcanzar su máximo en horas o minutos (por ejemplo: cólico biliar, renal, pancreatitis, etcétera). El dolor de inicio brusco es aquel que alcanza su intensidad máxima en segundos o minutos luego de iniciado (el dolor del infarto agudo al miocardio, el lumbago agudo de la discopatía). El dolor súbito es aquel que alcanza su intensidad máxima desde el comienzo; suele ser de gran intensidad, brutal y persistente (el dolor de la disección aórtica, ruptura de vísceras huecas, de un aneurisma cerebral). Según cuánto dure el dolor puede catalogarse de agudo (intermitente, continuo o paroxístico), subagudo o crónico.

Se deben investigar también los factores modificadores (aliviadores, agravantes) del dolor. De los factores aliviadores destacan la disminución o desaparición de la angina coronaria o la isquemia de extremidades inferiores con el reposo. La disminución del dolor ulceroso con la ingesta de alimentos o la respuesta a la analgesia de una cefalea tensional o un cólico intestinal, hecho que no ocurre con una meningitis o una obstrucción intestinal respectivamente. De los factores agravantes destacan el ejercicio en el dolor anginoso. También pueden agravarla el estrés, las emociones, el frío o las transgresiones alimentarias. El cólico abdominal se gatilla o incrementa con la ingestión de comidas ricas en contenido graso.

Finalmente, se deben precisar los síntomas acompañantes. Estos nos ayudan a precisar el aparato o sistema comprometido. Por ejemplo, un dolor torácico asociado a tos y expectoración apunta hacia el sistema respiratorio. Un dolor en área cardíaca que aumenta con la presión de los dedos sobre las costillas orienta hacia una artritis.

Por otra parte, un dolor abdominal asociado a vómitos y diarrea lo centra en el sistema digestivo, no así, si este se acompañara de síntomas urinarios o en relación a la menstruación, lo que orienta al sistema genitourinario. También los síntomas acompañantes pueden ayudarnos a valorar la gravedad de un mismo cuadro, como en el caso del cólico biliar al que cuando se le agrega fiebre e ictericia se debe sospechar una complicación (cálculo migró al colédoco; una sobreinfección).

Una situación particular en el estudio semiológico (analítico) del dolor ocurre en pacientes de edades extremas. En los niños existe la natural dificultad o incluso imposibilidad de expresar el dolor a través del lenguaje verbal. Aquí se hace importante focalizarse en síntomas indirectos.

Es entonces que través de un interrogatorio preciso y que abarque todas las dimensiones de la presentación del dolor es que podemos obtener una orientación sobre el padecimiento de nuestro paciente, incluso llegar a plantear con seguridad hipótesis diagnósticas sin la necesidad de ningún tipo de tecnología adicional a nuestro racionamiento y nuestras manos. Esto depende de la experiencia, sentido común y capacidad reflexiva del profesional de la salud y la actitud de servir a nuestros semejantes con el mayor humanismo posible.

La tecnología, en forma negativa, esta trastocando la mentalidad humanista de quienes ejercemos la medicina actual. Esto es del ámbito de la responsabilidad personal para con la sociedad a la que debemos servir, sin servirnos de ella.

Lea Yatrogenia