Una de las fuentes de incertidumbre y miedo ante la nueva enfermedad viral de COVID, es la «tormenta» de información controvertida circulando en todo el mundo, principalmente relacionada con el tratamiento.
Los ventiladores o respiradores mecánicos, un pulmón artificial, son una de las aristas en el tratamiento en pacientes graves. Si bien es cierto un 90% de casos de COVID se recuperan sin necesidad de respiración asistida, también lo es que, de cada 100 casos, el 90% de los asistidos con un ventilador fallecen.
He aquí un dilema médico y ético: cuándo aplicar un ventilador a un enfermo grave.
Para considerar como aceptable una estrategia terapéutica, cuando menos debe ser exitosa en más del 50% de los casos, pero si fracasa en 90%, el dilema consiste en definir si vale la pena su indicación. Ahora bien, si la ventilación asistida fuese inofensiva por completo, «jugársela» al 10 ó 20% de posible éxito, podría valer la pena intentarlo, sin menospreciar el costo altísimo. Un ventilador de esos cuesta entre 300 y 450 mil pesos. Pero si tal o cual estrategia terapéutica tiene el riesgo de provocar graves lesiones e incluso la muerte: he aquí el dilema, indicarla o no.
Ahora bien, veamos las complicaciones agudas:
1).- Mala posición del tubo endo-traqueal puede provocar disminución de la oxigenación, atelectasia pulmonar —pulmón que no se expande— o neumotórax —ruptura del pulmón por aumento de la presión del ventilador al hacer entrar el aire—, ambas complicaciones pueden provocar la muerte inmediata, sobre todo en pacientes con COVID que ya tienen lesión pulmonar.
2).- Obstrucción del tubo por acodadura, mordedura o acumulación de sangre o secreciones que pueden empeorar la insuficiencia respiratoria y desencadenar la muerte.
3).- Lesiones inducidas por la ventilación mecánica al introducir el aire con exceso de presión (barotrauma) o exceso de aire (volutrauma) que puede provocar aumento de la inflamación alveolar, hemorragia, o ruptura de los alveolos pulmonares, donde se lleva a cabo el intercambio de oxígeno que debe entrar a la sangre, con dióxido de carbono que debe salir a los alveolos para ser expulsado del cuerpo. Lo anterior empeora la insuficiencia respiratoria y puede desencadenar la muerte.
4).- Todo lo anterior puede hacer fallar el bombeo del corazón y, con ello, empeorar aún más la distribución del oxígeno en todo el cuerpo.
5).- La sedación y relajación muscular farmacológica a que son sometidos estos pacientes para introducir el tubo en la tráquea para la ventilación asistida, pueden alterar la coordinación entre el enfermo y el ventilador, porque la sedación disminuye el esfuerzo respiratorio, adormila el centro respiratorio cerebral y puede empeorar la insuficiencia respiratoria y desencadenar la muerte.
6).- La ventilación mecánica puede introducir bacterias a los alveolos pulmonares y a los 3-5 días, puede complicarse con infecciones bacterianas —neumonía— no menos nocivas que el virus, lo que aumenta el riesgo de muerte.
Y otro trauma no menos importante, lo emocional: en el momento que se toma la decisión de intubar, al paciente se le induce una anestesia general, pierde conciencia de todo contacto humano y con los médicos que lo tratarán como si fuese un robot, ¿o peor?, pues lo «vigilarán» por monitores digitalizados. Un intubado no puede decir si se siente bien o mal, si algo le duele o no, no puede comer, le introducen una sonda al estómago; no puede beber, le introducen un tubito en la vena; no puede disfrutar una micción, le introducen otro tubito en la uretra; bueno, intubado, en caso de no estar de acuerdo con estar intubado ya ni siquiera puede «mandarnos por un tubo» a los médicos tratantes.
Y he aquí otro dato, ciertas estadísticas mencionan que un 10% de los casos con intubación traqueal mueren a consecuencia nada más y nada menos que de las complicaciones agudas mencionadas en los seis incisos previos, y otras.
Esto es válido en intubados por causas ajenas a enfermedades del pulmón, es decir con pulmones sanos, y si esto sucede en pacientes con pulmones sanos, qué se puede esperar en pacientes con COVID con los pulmones muy dañados: mayor riesgo de complicaciones y muerte. Y es necesario comentar las complicaciones tardías de la intubación.
Y ni duda, como médicos, somos responsables de orientar, informar con objetividad, veracidad e imparcialidad para que cada enfermo y sus familiares tome la mejor decisión de acuerdo con el entorno social, cultural, económico y religioso, en el que están insertos el médico y el enfermo.
Personalmente, comenté esto con mi familia: si llegara a estar inconsciente para tomar una decisión personal de intubación o no por cualquier causa, mi respuesta es: No. No a maniobras de resucitación extrema, como lo es la intubación, y este es un derecho moral incuestionable de cada enfermo, lo que se denomina voluntad anticipada, o testamento de vida, o muerte digna, con figura legal hasta el momento en 14 estados de la República Mexicana. Prejuicios políticos y religiosos de médicos y legisladores, esencialmente, impiden abordar este tema y otros como el aborto y la eutanasia.
Inapam. Lo digo para que se sepa, no para que me crean.
Ignacio Espinosa Solís
Egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad Veracruzana (1964-1968). En 1971, hizo un año de residencia en medicina interna en la clínica del IMSS de Torreón, Coahuila. Residencia en medicina interna en el Centro Médico Nacional del IMSS (1972-1974). Por diez años trabajó como médico internista en la clínica del IMSS en Poza Rica Veracruz (1975-1985). Lleva treinta y siete años de consulta privada en medicina interna (1975 a la fecha). Es colaborador del periódico La Opinión de Poza Rica con la columna Yatrogenia (daños provocados por el médico), de opinión médica y de orientación al público, publicada tres veces por semana desde 1986.