En muchas ocasiones me han solicitado una segunda opinión acerca de si conviene o no recibir tratamiento con hormonas tiroideas a pacientes a los que se les ha solicitado pruebas de función tiroidea, diagnosticándoles hipotiroidismo subclínico con prescripción de hormonas tiroideas, pero sin los síntomas típicos de hipotiroidismo, como son la presencia de piel seca acartonada, intolerancia al frío, calambres musculares, constipación fecal, fatiga, lentitud mental, depresión, aumento de peso con mínima ingesta de alimentos, presión baja y frecuencia cardiaca baja, 60 o menos latidos cardiacos por minuto y las dos hormonas tiroideas, T4 y T3 bajas, que son las definitivas para asegurar el tratamiento.
Algunos de los síntomas mencionados se pueden presentar por otras causas muy diferentes a la disminución de hormonas tiroideas.
En el siguiente enlace se revisa recientemente este controvertido tema
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/358/730
El hipotiroidismo subclínico (HSC) se considera un trastorno que ocurre en individuos generalmente asintomáticos, y se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de la hormona estimulante del tiroides (HET) con niveles normales de hormonas tiroideas. A pesar de ser un problema frecuente, su manejo terapéutico y su significado clínico son controversiales.
Algunos autores consideran como hipotiroidismo subclínico al aumento de la hormona estimulante de tiroides (tirotrofina) por encima de los valores de referencia; otros, cuando los niveles de esta hormona están entre 5-20 mU/L. Se recomienda realizar una segunda determinación de tirotrofina para excluir un posible error de laboratorio. Un aspecto imprescindible es excluir otras situaciones que se acompañan de aumentos discretos de TSH, no por déficit de hormonas tiroideas, como son la recuperación de una enfermedad no tiroidea, insuficiencia renal, déficit de glucocorticoides y enfermedades psiquiátricas agudas, de manera que la sintomatología y el interrogatorio son de inestimable valor.
Hasta el momento, la etiología no está aclarada, aunque se señalan múltiples trastornos relacionados con el riesgo de padecer esta condición, entre los que consideramos el consumo de medicamentos (litio, amiodarona, antitiroideos de síntesis, expectorantes que contienen yoduro de potasio y otros).
He visto varios pacientes con hipotiroidismo tratados con amiodarona, medicamento frecuentemente utilizado en cardiología para arritmias.
La actividad de las células tirotropas adenohipofisarias se encuentra modulada por la acción de mecanismos de control: supresores y estimuladores, efectos ejercidos por la acción de la triyodotironina (T3). De esta forma, la disminución ligera de las concentraciones séricas de la T4 disminuye la cantidad de T3 que llega al receptor nuclear tirotropo, y determina un incremento en la secreción de TSH para compensar la deficiencia, aumentando la secreción de T4 hasta normalizarse. Este mecanismo se inicia aun cuando esta disminución no ha causado síntomas.
Yo explico a estos pacientes que en realidad si la hormona estimulante de la tiroides está elevada y las hormonas tiroideas (T4 y T3) son normales, el cuerpo tiene la capacidad de mantener el equilibrio (homeostasis). Comparo esto con un aparato de aire acondicionado: programamos a ese aparato para mantener una temperatura de 25 grados aunque en el exterior esté a 45 grados. Lo encendemos en nuestra calurosa habitación, cuando la temperatura llega a 25 grados se apaga el compresor, pero la temperatura tiende a subir y el compresor se vuelve a activar en forma automática manteniendo la temperatura deseada. Exactamente así funcionan las hormonas T4 y T3 si éstas tienden a bajar, se estimula la hipófisis para liberar la hormona estimulante.
La frecuencia de progresión del hipotiroidismo subclínico hacia la hipofunción clínica se presenta en el 5-20 % de aquellos pacientes con TSH por encima de 10 mU/L, sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Por lo anterior, yo no coincido en prescribir hormonas tiroideas en estos enfermos, porque el riesgo de empeoramiento es mínimo. He observado personas hasta con 30 de hormona estimulante de tiroides, sin datos de enfermedad.
Los resultados de los estudios que evalúan la mejoría de la sintomatología con el tratamiento con levotiroxina son controversiales. Como toda terapéutica, los beneficios potenciales deben superar el riesgo de la terapia en el HSC.
Otros investigadores recomiendan que no es necesario el tratamiento con hormonas tiroideas, teniendo en cuenta que muchos pacientes no se beneficiarían. Por el contrario, se podría incrementar el riesgo de ocasionar un hipertiroidismo iatrogénico (se ha señalado una incidencia de hasta 20%), y con él una probable exacerbación de las manifestaciones de una cardiopatía isquémica subyacente.
Lo anterior me consta, muchos pacientes se han presentado con síntomas de hipertiroidismo ocasionado por excesivo medicamento, en un caso incluso provocaron hipertensión arterial y arritmia, y en cardiología se trató con antihipertensivos y antiarrítmicos, sin respuesta, porque la causa era la levotiroxina y los medicamentos de cardiología. Se retiró ésta y el «enfermo» de hipotiroidismo e hipertensión arterial se alivió.
He aquí algunas objeciones al tratamiento:
Riesgo de hipertiroidismo yatrogénico (ansiedad, palpitaciones, fibrilación auricular y exacerbación de angina pre-existente), con una incidencia de hasta el 14-21% de los casos tratados.
Algunos autores han sugerido que el tratamiento tendría efectos deletéreos sobre la masa ósea y podría producir osteoporosis a largo plazo.
No hay datos suficientes que muestren que el tratamiento se asocie a reducción de aterosclerosis o enfermedad cardiovascular.
Y lo más grave: tratar como enferma a una persona sana conlleva trastornos de neurosis familiar y daños económicos no menos importantes.
Mediante esta revisión se determinó que el hipotiroidismo subclínico es uno de los temas que actualmente más controversia genera en el ámbito de las patologías tiroideas, fundamentalmente por la ausencia de un consenso internacional sobre el tratamiento, lo que dificulta su manejo. No obstante, existen recomendaciones de las guías con más prestigio americanas a favor del tratamiento (ATA, AACE), y europeas en contra del tratamiento (ETA) de la tiroides.
Ni duda, los gringos son más comerciales que los europeos, y los latinoamericanos somos sus conejillos de indias para probar nuevos medicamentos. Poderoso caballero es don dinero.
Lea Yatrogenia
Ignacio Espinosa Solís
Egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad Veracruzana (1964-1968). En 1971, hizo un año de residencia en medicina interna en la clínica del IMSS de Torreón, Coahuila. Residencia en medicina interna en el Centro Médico Nacional del IMSS (1972-1974). Por diez años trabajó como médico internista en la clínica del IMSS en Poza Rica Veracruz (1975-1985). Lleva treinta y siete años de consulta privada en medicina interna (1975 a la fecha). Es colaborador del periódico La Opinión de Poza Rica con la columna Yatrogenia (daños provocados por el médico), de opinión médica y de orientación al público, publicada tres veces por semana desde 1986.