La ventilación mecánica constituye una importante herramienta en el tratamiento de los pacientes en situación de insuficiencia respiratoria, como en los casos de COVID; sin embargo, su aplicación no está exenta de riesgos ni de efectos adversos potencialmente letales. Uno de los cambios conceptuales, quizá el de mayor importancia, que se ha producido en el manejo de los pacientes críticos, es que la propia ventilación mecánica puede dañar al pulmón e inducir o perpetuar la situación de lesión pulmonar aguda. Este fenómeno se produce tanto en los pulmones previamente sanos, como en aquellos ya previamente dañados. Es un dilema my grande decidir la intubación en pacientes con daño pulmonar agudo como en COVID.
Por otra parte, existe cada vez más evidencia de que la ventilación mecánica, además de lesión pulmonar aguda, produce aumento en la liberación de mediadores inflamatorios que desde el tejido pulmonar dañado colaboran en el mantenimiento del daño inflamatorio pulmonar y en otros órganos vitales. Es decir, la intubación por sí misma tiene alto riesgo de empeorar la inflamación que ya esta presente en los pulmones, inflamación responsable de la baja oxigenación de la sangre, con el riesgo de empeorar el problema para el que se indicó la intubación.
Lo anterior, puede explicar porqué un 90% de los pacientes intubados por COVID ya no se recuperan, dato bastante trascendente si suponemos que la ventilación mecánica es para salvar más vidas. De ahí la duda: ¿realmente los ventiladores salvan vidas?
Por otra parte, supongamos que la intubación ayuda a prolongar la vida. El tubo endotraqueal es un cuerpo extraño que provoca reacciones inflamatorias locales con riesgo de estenosis traqueal, parálisis de la cuerdas vocales, reacciones inflamatorias con infección alrededor del tubo endotraqueal con infección que puede descender a los bronquios y a los alveolos y puede causar neumonía bacteriana, neumonía agregada a la neumonitis provocada por COVID que desencadenó la intubación.
Y en caso de que la intubación se prolongue por unos siete días o más y que se decida retirarla, existe el riesgo de que al extraer el tubo endotraqueal, las lesiones mencionadas, sobre todo en tráquea, al retirar el tubo la tráquea simplemente se cierra, impidiendo la ventilación, por lo que se recurre a la traqueostomía: abrir la tráquea con una incisión en la cara anterior del cuello, debajo de la estenosis para lograr la ventilación y seguir prolongando artificialmente la vida.
Supongamos que se llegue a estas circunstancias, que pueden suceder en tiempo variable, siete, catorce días, durante los cuales hubo necesidad de colocar sonda gástrica para alimentación, pero a pesar de esta agresiva medida, la nutrición se dificulta por la enfermedad de fondo, que consume gran cantidad de energía de tal manera que el paciente entra en balance nitrogenado negativo, esto es, se empieza a desnutrir. La fiebre, por ejemplo, aumenta el metabolismo y el consumo de calorías, si se agotan las reservas de emergía almacenadas en la grasa corporal, el cuerpo empieza a destruir las proteínas del los músculos para obtener energía, al destruir los músculos, la baja de peso es considerable, los músculos se debilitan sobremanera e impiden una buena recuperación, la desnutrición aumenta y disminuye la formación de antricuerpos y el enfermo es fácil presa de otras infecciones, lo cual se convierte en un círculo vicioso negativo de consumo de energía y pérdida de la capacidad de recuperación. Muy rara vez los pacientes que llegan a necesitar traqueostomía sobreviven en las condiciones previamente descritas, y la agonía puede prolongarse por semanas en pésimas condiciones para el enfermo y una pobre calidad de vida física y emocional, si es que esta consciente y ya no se diga para la familia, cuya calidad de vida emocional también se deteriora considerablemente.
Sin menospreciar a los muertos y a los que sufren los estragos de esta contigencia biológica: ¿vale la pena la intubación? ¡Vaya dilema! Lea Yatrogenia
Ignacio Espinosa Solís
Egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad Veracruzana (1964-1968). En 1971, hizo un año de residencia en medicina interna en la clínica del IMSS de Torreón, Coahuila. Residencia en medicina interna en el Centro Médico Nacional del IMSS (1972-1974). Por diez años trabajó como médico internista en la clínica del IMSS en Poza Rica Veracruz (1975-1985). Lleva treinta y siete años de consulta privada en medicina interna (1975 a la fecha). Es colaborador del periódico La Opinión de Poza Rica con la columna Yatrogenia (daños provocados por el médico), de opinión médica y de orientación al público, publicada tres veces por semana desde 1986.